速览：DIP《技术规范》和《病种库》（10版）要点

  认真学习和理解DIP，对医保管理部门、卫生健康管理部门、医疗机构、医改研究者具有重大意义

  为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导，《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（１.0版)（以下简称《病种库》正式对外发布，认真学习和理解DIP，对医保管理部门、卫生健康管理部门、医疗机构、医改研究者及信息科技公司有关人员来说，都有很重要的意义。

  《技术规范》明确，DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据来进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

  《技术规范》强调，DIP前提，是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

  国家医疗保障局办公室《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）明白准确地提出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

  《技术规范》指出，DIP 通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，增进了管理的透明度与公平性，使政府、医保、医院各方在统一标准框架下建立沟通渠道，以有效合作取代相互博弈。基于资源消耗及结构符合常理的支付标准，能促进医保、医疗、医药协同联动，激发医疗服务供给侧治理动能，促使医疗机构以适宜的方法、合理的成本满足社会需求。提升医保基金使用效率，实现医保基金监管规范化、精细化和科学化。

  《技术规范》强调，DIP总体原则有五个方面，第一，顶层设计，统筹联动。《中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，大力推进大数据应用，推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革”。坚持“尽力而为，量力而行，实事求是确定保障范围和标准”“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的系统性、整体性、协调性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”。第二，数据驱动，标准先行。以全人群、全样本的大数据为基础，真实还原病种的医疗行为与疾病特征，围绕国家 DIP 目录库标准建立各应用地区的实施路径，结合各应用地区实际，充分的发挥国家和地方数据联动优势，推动医保支付制度改革。第三，尊重客观，科学测算。利用大数据方法精确拟合成本，结合各地经济发展水平、医保筹资能力及医疗机构的功能与定位，科学测算各应用地区分值点值，科学确定与之匹配的调节机制，确保医保支付科学合理。第四，公开透明，全程监管。建立政府、医保、医院各方统一的价值尺度，践行统一数据标准体系下医保支付方式与智能监管的一体化，稳步推进从事后审核向事中拦截和事前提醒延伸，形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态。第五，供需平衡，多方共赢。建立医疗保障科学管理机制，引导资源的合理配置、提升资源利用效率；促进医疗机构精细管理，以“结余留用，合理超支分担”激发医疗机构控制成本的内生动力，提供适宜的服务、控制医疗费用不合理增长，提高医保资金的利用效率。

  《技术规范》指出，DIP 应用体系，基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实世界的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成 DIP 分值，集聚为 DIP 目录库。

  主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是 DIP 的基础，可基于病例数收敛形成核心病种与综合病种，并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录，支撑从微观支付、监管到宏观预估、调配的完整应用体系；辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征，其与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，客观拟合医疗服务成本予以支付。

  《技术规范》指出，DIP 一般适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间比较久的病例不宜纳入 DIP 范围。DIP 的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也能应用于医疗机构收费标准的改革。

  DIP 的原理及分组方法，在客观应用上有六大最大的作用，包括适应临床的复杂多样、提高病例入组率、减小疾病组内差异度、完善组别高套发现机制、完善监督管理体系、便于推广实施等。

  《技术规范》提出，DIP 的成功实施需要组织保障和技术支撑，最重要的包含质量发展要求、组织管理两个方面。

  质量要求包括基础代码统一、结算清单质量控制和诊疗流程规范。基础代码统一是指，DIP 以国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10 医保 V1.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3 医保 V1.0 版）》标准是医保结算统一和规范使用的疾病诊断和手术操作编码为基础，通过大数据比对形成客观分类及组合。结算清单质量控制是指，医保结算清单管理及质量控制符合《医保结算清单填写规范》等有关要求，医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等有关标准。诊疗流程规范是指，基于国家所发布的疾病诊治、药品应用等指南和规范，实施医疗服务全程管理，坚持合理用药、合理检查。

  组织管理是指成立两级委员会，包括成立国家医保局 DIP 技术指导委员会，组织并且开展 DIP 标准制定、技术指导和监督评价工作，总体把握实施工作目标、路径规划、技术标准等。委员会下设办公室、专家指导组、评审委员会。各应用地区成立 DIP 管理委员会，依照国家相关工作要求和实施规范，组织并且开展本地化实施工作。委员会下设办公室、专家指导组。

  《技术规范》强调，历史数据采集包括，收集试点地区一年以上、三年以内医院病案数据、医院疾病诊断与手术操作编码库、收集各医疗机构医疗服务项目收费一级、二级和三级等级。

  《技术规范》要求，DIP 需要的基础数据包括疾病的编码系统、资源消耗、治疗方式、病情严重程度及医疗状态等多重维度的信息。考虑到数据的准确性和可获得性，各个维度的数据均来自参保人出院时的《医疗保障基金结算清单》。数据审核是在数据采集端的质量控制，主要考核四个维度，即及时性、完整性、合理性和规范性。发现问题时需及时反馈给医疗机构，在条件允许的情况下，进行数据的重新采集。数据治理是在数据采集源无法改善优化的条件下，数据应用时进行的数据清洗和质量优化。基线调查制度是实行 DIP 的工作基础，依托 DIP 的基线调查与推进过程中实际指标的对比，分析费用变化及费用结构变化的合理性，研究费用变化的内在原因，探索费用变化的规律，把握医疗成本与医保支付费用之间的拟合程度，客观评价医保支付与监管工作的推进状况。

  《技术规范》明确，核心病种的划分定组，确定病种组合例数需要兼顾病例入组率、病种变异系数（CV）与应用的便捷性、可比性之间的平衡，通过研究不同病种组合的分布规律，确定在具体病种下面以例数临界值的方式区分核心与综合病种，临界值之上的病种作为核心病种直接纳入 DIP 目录库，而处于临界值之下的作为综合病种再次收敛。综合病种的聚类组合，目前通过大数据确定的治疗方式属性包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术 4 个分类，在实际应用中为简化分组方法。

  DIP 目录库在国家层面以“统一标准、统一目录、统一方法、统一规范”完成基于大数据的顶层架构设计，将复杂的算法、模型以信息技术封装成目录库，形成适应各地区应用的工作流程、工作制度及工作模式，降低各应用地区信息系统改造与临床应用培训的难度与成本，提高实施效率。

  三级目录按例数维度收敛形成核心病种与综合病种，可利用 CCI指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度以及年龄进行校正，以更精准地还原成本。

  二级目录是诊断相同、不同治疗方式的收敛，保证同一诊断下的可比，既要符合需求的客观，又要考虑治疗方式的适宜性；既不干预方法的选择，又要避免临床的过度治疗以及资源浪费。

  一级目录是基于诊断学对疾病分类的解读，与疾病诊断分类及代码（ICD-10 医保 V1.0 版）的类目（前三位）相吻合，是对二级目录疾病诊断与治疗方式的聚合，可用于建立宏观层面医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，实现区域资源的总体调控。

  基于大数据所建立的以主目录为基础、以辅助目录为修正的 DIP目录库，既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异，在复杂的医疗体系中建立了客观、量化的评价机制。

  疾病严重程度辅助目录，录包括 CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种 5 类辅助目录。

  违反相关规定的行为监管辅助目录，违反相关规定的行为监管辅助目录侧重于利用大数据所发现的医疗机构行为特征，建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制，以病案质量指数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院的可能性，提高医疗质量。

  病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

  病种分值是不同出院病例的标化单位，可通过该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。

  病种分值的计算思路与方法，可快速推广至细分的医药费用结构，形成针对每一病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进行结构评价。

  预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

  结算分值点值均值=（当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例）/∑（DIP 分值*对应病种病例数量）

  基于 DIP 分值点值确定的病组支付标准，是对疾病与治疗方式的共性特征的反映，在临床实际应用过程中，仍需要利用辅助目录校正等方式体现诊断、治疗、行为规范等的特异性特征对费用所造成的影响，利用与疾病严重程度相对应的辅助目录，对医院收治患者的疾病复杂程度及资源消耗程度做评估，进行适当校正后予以支付。

  《技术规范》明确，DIP 的总体原则为“以收定支、收支平衡、略有结余”。各地区通过医保基金总额预算管理，测算医保支付标准，保证“以收定支”；医保支付标准受当地医保支付总额、医疗总费用和 DIP 总分值变化等因素影响，每年均会有所波动，但结合医保支付总额以及医疗技术发展、民众就医需求来做精准预估后，其波动大致能保持均衡，促进“收支平衡”；医保支付标准的确定采取均衡区间校正的模式，取优质区间的均值作为评价标准，减少往期病案数据中不合理费用的影响，破解利益驱动难题，促进医疗机构回归医疗服务本身，推动医疗机构发展与医保基金监管之间的平衡，做实“略有结余”。

  DIP 结算暂仅应用于参保人员在 DIP 试点定点医疗机构发生的应由医保基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照 DIP 标准和支付政策对定点医疗机构进行结算。目前 DIP 目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外，覆盖近 99%的病例，实现了操作便捷与精细应用的平衡，减少医保支付的风险。

  病组支付标准是在 DIP 目录库、分值点值的基础上所形成的可用于对定点医疗机构进行清算的医保费用标准，每一个病种组合均有对应的病组支付标准，依据 DIP 分值计算并结算费用。

  对于一般病种分组住院患者，医疗保险经办机构按照 DIP 结果进行定点医疗机构住院费用结算，具体计算公式为：

  医保基金按 DIP 应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DIP 组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

  医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响，违反相关规定的行为监管调控是为积极应对医院行为规范，基于 DIP 辅助目录中的违反相关规定的行为监管调控指标以负性指标的形式对对应目录进行校正的方法。

  医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式来进行医疗费用结算。

  对于两年内未违反医疗保险有关管理规定及考核结果较好的定点医疗机构，在年初按照上年度该定点医疗机构全年医保支付总额的特殊的比例预付给该定点医疗机构。比例由各应用地区根据本地区的真实的情况确定，比例多设定为 1 至 2 个月。

  月度预付以各定点医疗机构当月申报的纳入 DIP 结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由医保经办机构按照特殊的比例预拨付（如 90%）给各定点医疗机构。

  年预清算主要是指与医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理，包括 DIP 各项指标的计算以及对医疗机构医保考核情况的评估。

  DIP 监管考核应该是对 DIP 试点医疗机构的行为，以及 DIP 实施的过程和结果进行的监督和管理。不仅监管结果，也监督管理过程，包括事前、事中、事后的全流程监管以及应用信息化手段进行的智能监管，有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买，最终实现“医、患、保”三方和谐共赢。

  监管考核指标最重要的包含：组织管理和制度建设、基线调查、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度。

  监管考核以客观资料分析、查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。运用 DIP 初期，应每月抽取试点医疗机构不少于 10%的病历进行考核，待运行稳定后，可依据情况实行季度考核或年度考核。